АГ и ее осложнения

Содержание:

1. Инфаркт.
2. Инсульт.
3. Хроническая почечная недостаточность.

 

Инфаркт

 

При III стадии гипертонической болезни развиваются осложнения со стороны различных органов:

  • сердца: инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность;
  • мозга: кровоизлияние в область мозговой коры, мозжечка или ствола, гипертоническая энцефалопатия;
  • почек: нефроангиосклероз, почечная недостаточность;
  • глазного дна: кровоизлияние в сетчатку, экссудаты, выраженная гипертоническая ангиопатия.

 

III ст. ГБ характеризуется высоким устойчивым АД: систолическое — 200-229 мм рт. ст., диастолическое-115-129, среднее-140-154 мм рт. ст. Однако на этой стадии АД может снижаться, в некоторых случаях довольно значительно и достигать меньшего уровня, чем на II стадии. Состояние, когда снижено систолическое АД и повышено диастолическое АД, называют обезглавленной гипертензией. Оно обусловливается снижением сократительной функции миокарда. Если к этому присоединяется атеросклероз аорты, снижается и уровень диастолического давления.

При физикальном обследовании больных на этой стадии определяются выраженная гипертрофия левого желудочка, различные виды аритмии, ослабление I тона, нередко прослушивается патологический III тон, что создает мелодию протодиастолического ритма галопа, акцент II тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца. Рентгенологически выявляются гипертрофия левого желудочка, изменения аорты, на ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения коронарного кровообращения. При обследовании нервной системы обнаруживаются эмоциональная лабильность, неадекватность реакций, повышенная сонливость, значительное снижение или полная потеря работоспособности. Часто возникают гипертензивные кризы, сопровождающиеся расстройством мозгового кровообращения, парезами и параличами. Значительным изменениям подвергаются сосуды почек, в результате чего развиваются артериологиалиноз, артериолосклероз и, как следствие,- первично сморщенная почка, что приводит к хронической почечной недостаточности. Однако в клинической картине преобладает кардиальная или церебральная патология, которая приводит к летальному исходу в 60 и 30 % случаев соответственно, т. е. раньше, чем разовьется хроническая почечная недостаточность. Выраженные изменения происходят на глазном дне: появляются симптомы перекреста, «серебряной проволоки», иногда острая ишемия сетчатки с потерей зрения, отек сосков зрительных нервов, отек сетчатки и ее отслойка, геморрагии. Диагностика на III cт. ГБ основывается на выявлении высокого АД и выраженного повреждения сердца, мозга, сетчатки глаза, почек.

 

Острый коронарный синдром

Согласно определению, приведенному в руководстве Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2000 г., понятие «острый коронарный синдром»; включает любые группы симптомов, позволяющие подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). К основным клиническим вариантам ОКС относятся:

  • ИМ с подъемом сегмента ST;
  • ИМ без подъема сегмента ST;
  • ИМ, диагностированный по изменениям ферментов или биомаркерам;
  • ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ–признакам;
  • НС.

Распознавание ОКС базируется на трех группах критериев. Первую группу составляют признаки, определяемые при расспросе и физикальном исследовании больного, вторую группу – данные инструментальных исследований и третью – результаты лабораторных тестов.

Варианты ОКС в зависимости от изменений ЭКГ

В течение первых 8–12 часов после появления клинической симптоматики ОКС необходимо обеспечить сбор диагностической информации в объеме, достаточном для стратификации риска. Определение степени непосредственного риска смерти или развития ИМ принципиально важно для выбора лечебной тактики в отношении больного с ОКС без стойкого подъема сегмента ST.

С учетом представлений о механизмах развития главным направлением патогенетической терапии ОКС следует считать воздействие на систему свертывания крови. К средствам, влияющим на процесс тромбообразования, относятся три группы лекарственных препаратов: тромболитики, антикоагулянты и антиагреганты.

КБА или КШ выполняются больным с рецидивирующей ишемией миокарда для предотвращения ИМ и смерти. Выбор метода реваскуляризации миокарда зависит от степени, протяженности и локализации стеноза коронарной артерии, количества пораженных сосудов, которые определяются по результатам ангиографии. Операция АКШ при НС и в остром периоде ИМ сопряжена с повышенным риском операционной летальности. Данная методика реваскуляризации миокарда оправдана при поражении ствола левой коронарной артерии или многососудистом поражении. У больным с поражением одного, реже двух сосудов реваскуляризация миокарда обычно достигается путем КБА.

Объем инструментальных и лабораторных исследований, а также выбор методов медикаментозного и немедикаментоного лечения больного с симптоматикой ОКС определяется условиями оказания медицинской помощи и возможностями конкретного медицинского учреждения. Предварительный диагноз устанавливается на основании жалоб больного. Следует подчеркнуть, что отсутствие патологических изменений на ЭКГ не исключает ОКС. При подозрении на связь болей в грудной клетке с острой коронарной недостаточностью больной должен быть срочно госпитализирован – по возможности, в специализированное отделение (палату) интенсивного наблюдения и терапии, где выполняются необходимые диагностические исследования.

Алгоритм медицинской помощи больным с ОКС

 

Клинический пример №1

Больная пенсионерка, инвалид 2 группы 64 года поступила с жалобами на интенсивные загрудинные боли, сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, возникшие в покое, сопровождающиеся сильной одышкой, учащенным сердцебиением, не купирующиеся нитроглицерином. Больной считает себя с 1999 года, когда стало повышаться артериальное давление с максимальными значениями 200/120 мм.рт.ст. В 2000 году была госпитализирована в ГКБ с диагнозом гипертоническая болезнь. В этом же году получила инвалидность 3 группы. Назначенные препараты (названия которых больная не помнит) принимала не регулярно. В 2001 году периодически возникали носовые кровотечения, при повышении АД, которые больная не могла остановить самостоятельно (вызывала скорую помощь). С 2002 года отмечает снижение толерантности к физическим нагрузкам, появилась одышка при быстрой ходьбе.

Ухудшение состояния произошло ночью 16 мая 2004г: впервые в жизни в покое у больной появились интенсивные загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левую лопатку, на фоне высокого АД (230/105 мм. рт. ст.), сопровождающиеся одышкой и сердцебиением. Больная самостоятельно приняла атенолол, арифон, редуктал и клофелин. Ангинозные боли не купировались нитроглицерином, сохранялись в течение часа, что и послужило основанием для госпитализации в ГКБ.

Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает.

В 2003 году была прооперирована по поводу миомы матки (экстирпация матки)

Наследственность отягощена. Мать страдала гипертонической болезнью, стенокардией. Умерла в возрасте 67 лет (мезентериальный тромбоз).

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.

Рост 164 см. Вес 83 кг. ИМТ=35. Температура тела 36,5.

Кожа и слизистые оболочки обычной окраски.

Рубец в надлонной области после экстирпации матки. Отмечается избыточное развитие жировой клетчатки в области живота (абдоминальный тип ожирения). Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные, локтевые и паховые) не увеличены.

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Над легкими при аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Оценивая относительную сердечную тупость, было определено: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины,4 межреберье. Левая граница смещена влево на 2 см относительно среднеключичной линии в 5 межреберье. Верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует третьему межреберью.

Тоны приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Ритм «перепела», «галопа» отсутствуют. Шумы не выслушиваются. Пульс на лучевой артерии справа и слева симметричный, ритм правильный, частота 75 в мин, напряженный, удовлетворительного наполнения. АД 140/80 мм рт.ст. ЧСС 75 в мин.

ИМТ =35,ожирение 2 степени. Стул коричневого цвета, без примесей крови и слизи. Живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет избыточно развитой подкожной клетчатки.

Нижний край печени острый, ровный, гладкий, не выступает из-под края реберной дуги. При пальпации правое подреберье безболезненно. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств не выявлено. Симптомы «поколачивания» при перкуссии не выявлены. Менопауза наступила в 50 лет.

Общеклинический анализ крови

Лейкоциты13,10

Эритроциты 4,60

Гемоглобин148,0

Ср. объем эритроцитов 98

Ср. содержание Hb в эритроцитах 32,0

Гематокрит 47,0

Тромбоциты 198

Ср. конц. гемаглобина в эритроцитах 31

СОЭ 4

Общеклинический анализ мочи

Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Относительная плотность1025

Реакция кислая

Белок abs

Глюкоза (мочи) abs

Эпителий плоский немного

Лейкоциты 0-1

Анализ крови б/х

 

16.05 18.05 19.05 20.05 31.05
Белок 73.3
Глюкоза 13.87 6,23
ЛДГ 289 2381 1893 1626 380
КФК 87 1020 567 353 225
МВ-КФК 16 177 42 23 13
АЛТ 38,3 89,8
АСТ 38,0 207,8 128,5 89,2 26,7
Общ. биллирубин 7,9
Креатинин 85 82 103
Мочевина 6,2 7,1 9,5
Холестерин 5,69 5,39
Триглицериды 3,41
ЛПВП 1,71
К 3,90 4,28

 

ЭКГ Ритм синусовый, Q во 2, 3, AVF, повышение ST во II, III, AVF, депрессия ST в I, AVL, V2-V6.

ЭХО КГ

Фракция выброса 54% N≥60. Аорта уплотнена, не расширена. АО 3,5 см N 2-3,7 см. Полость левого желудочка КДР 5,5 см N 4-5,5 см. Межжелудочковая перегородка утолщена 1,2 см ТМЖП N 0,7-1,1 см. Задняя стенка левого желудочка утолщена 1,2 см ТЗСЛЖ N 0,7-1,1 см.

Зоны асинергии в нижней стенке левого желудочка.

Заключение:Расширение полости левого предсердия (4,2 N 2-4 см). Нарушение локальной сократимости, снижение сократительной способности левого желудочка. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Коронарная ангиография.

Заключение: Стенозирующий атеросклероз правой венечной артерии (сужение на 50%).

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ.

ИБС. Инфаркт миокарда с зубцом Q нижней стенки левого желудочка от 16.10.03. Атеросклероз венечных артерий, аорты. Недостаточность кровообращения 1 степени.

Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Ожирение 2 степени.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

  • Больной необходимо соблюдать постельный режим с постепенным расширением до палатного во время пребывания в стационаре. При выписке необходимо отказаться от высоких физических нагрузок.
  • Диета ( уменьшение содержания животного жира, рафинированных углеводов, экстрактивных веществ, натрия и увеличение количества пищевых волокон, витаминов С и В, полиненасыщенных жирных кислот, калия, магния, йода. Стол № 9
  • С целью восстановления коронарного кровотока — проведен тромболизис Стрептокиназой 1500000 ЕД в/в капельно с учетом ангинозных болей в течении часа с ↑ SТ.
  • Нитроглицерин

Неотложная терапия. Дозы: 10—20 мкг/мин в/в с увеличением на 5—10 мкг/мин каждые 5 мин до снижения АД на 10% (при артериальной гипертонии — на 30%). Нитроглицерин в/в может уменьшить размеры поражения и летальность при переднем инфаркте миокарда, если лечение начато в течение первых 4 ч. Не назначать при артериальной гипотонии и инфаркте правого желудочка. Привыкание (снижение эффективности) может развиться после суток непрерывной инфузии.

  • Атенолол 5—10 мг в/в, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки.
  • Статины (симвостатин) 20 мг в сут однкратно
  • Каптоприл начальная доза — 6,25 мг внутрь с увеличением до 50 мг 2—3 раза в сутки в зависимости от переносимости.
  • Аспирин — 160—324 мг внутрь при поступлении (разжевать); затем 1 раз в сутки.

 

 

 Инсульт

 

Инсульт — это острое нарушение мозгового кровообращения, симптомы которого сохраняются более одних суток.

Различают три типа инсульта: ишемический инсульт, геморрагический инсульт и субарахноидальное кровоизлияние.

Клинический пример:

Больная пенсионерка 77 лет, поступила с жалобами на затруднение речи.

Считает себя больной с 21 октября 2001 когда, во время уборки внезапно почувствовала онемение в области нижней челюсти и языка, а также затруднение речи. Это было замечено родственниками, которые быстро вызвали бригаду скорой помощи. Со слов в течении 20 лет страдает гипертонией АД 180/100 мм. рт. ст. Больная была госпитализирована с диагнозом ОНМК, Г.Б. 3 ст.

Наследственные заболевания отрицает. Вредных привычек не имеет. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции. В 1948г. диагносцированна киста яичника, гипертоническая болезнь с 1981г. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Инвалид 2 гр. Абортов — 2.

Общее состояние больной удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Зев чистый.

В легких дыхание везикулярное. ЧД 16 в 1 минуту.

Пульс 100 ударов в минуту, напряженный, ритмичный. АД 170/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, имеется акцент второго тона над аортой. Границы сердца: правая — по левому краю грудины, верхняя — на IV ребре, левая — расширена на 2см. ЧСС 98 в 1 минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный оформленный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Поколачивание в поясничной области безболезненно. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нервная система

Бодрствование полное. Ответы на вопросы, выполнение команд правильное. Ориентация полная. Речевые нарушения – моторная афазия. Менингиальных синдромов нет. Зрение не нарушенно. Птоза, плавающих движений нет. Жалоб на головные боли, головокружение, нарушение сна нет. Эмоционально волевая сфера не изменена. Нарушение чувствительности на лице больше справа. Глотание не нарушено. Девиация языка вправо. Патологические рефлексы – Бабинского справа выражен не четко. Двигательные функции не нарушенны. Сухожильные рефлексы не изменены. Тонус мышц не изменен.

Черепно-мозговые нервы:

1-я пара обоняние сохранено

2-я пара зрение справа и слева сохранено, гемианопсия не исслед.

3,4,6-я пары глазные щели равномерны,  птоз, полуптоз нет, движение глазных яблок в полном объеме, парезов нет, плавающих движений гл. яблок нет, зрачки равномерные, нистагма нет

5-я пара корнеальные рефлексы снижен справа, чувствительность снижена на лице справа

7-я пара лицо ассиметрично, парезов нет

8-я пара слух не исследовался

9,10-я пара глотание, фонация сохранено, глоточный рефлекс есть, пареза мягкого неба нет

11-я пара функция мышц не изменена

12-я пара язык по средней линии отклоняется вправо

Гемиплегии нет. Тонус мышц не изменен. Рефлекторная сфера сухожильные рефлексы снижены на правой руке. Брюшные рефлексы равномерные. Патологические рефлексы Бабинского справа выражен не четко. Чувствительная сфера имеются чувствительные расстройства на лице справа. Мозжечковые нарушения нет.

Результаты обследования.

1. Общий анализ крови: эритроциты 4,0´1012/л; гемоглобин 141 г/л;

лейкоциты 8,9´109/л; э-3%, п-2%, с- 62%, л- 26%, м-7%; РОЭ- 15 мм/час.

2. Общий анализ мочи: цвет — соломенно-желтый, реакция — кислая, белок — отсутствует, удельный вес — 1016, сахар — отр., эптелиальные клетки — 7-8 в п/зр., лейкоциты — 4-6 в п/зр., эритроциты — нет, соли — оксалаты + +, слизь + +, желчные пигменты — отрицательные.

3. ЭКГ: синусовая тахикардия 115-120 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, гипертрофия левого желудочка, гипоксия миокарда.

4. Рентген: В легких – легочные поля прозрачны без свежих очаговых инфильтративных теней. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта расположены срединно

Диагноз:

Ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск ССО 4.

Назначено лечение:

Режим постельный

Стол 15

— таб. трантал 5,0

— р-р натрий хлор 0,9% — 400,0

— р-р магнезии 25% — 5,0

— таб.глицин 0,1 – 2р.

— таб. капотен 0,0025 – 3р.

— таб. анаприлин 0,04 – 3р.

 

Хроническая почечная недостаточность

 

ХПН может быть следствием заболеваний почек, динамических или механических нарушений проходимости мочевых путей, сердечно-сосудистых и коллагеновых болезней, эндокринных нарушений и др. Сопровождается общей слабостью, нарушениями сна, зудом, диспепсией, анемией, высокой и стойкой гипертонией, электролитными нарушениями; в более поздней стадии — полиурией (которая сменяется олигурией), полиневритами, наконец азотемией, уремией. Лечение в начальной фазе состоит из лечения основного заболевания, приведшему к ХПН, и назначению нефропротективных препаратов (ингибиторов ренин-ангиотензин-превращающего фермента), коррекции артериального давления и липидного обмена, назначению малобелковой диеты (обязательно под контролем состояния питания) с ограничением натрия, симптоматической терапии. При присоединении характерных для ХПН нарушений минерального и гормонального обмена (гиперпаратиреоз), анемии — назначаются препараты для их коррекции. В терминальной фазе ХПН применяется заместительная почечная терапия — хронический гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки.

Клинический пример хронической почечной недостаточности

У женщины 48 лет при диспансерном осмотре выявлена артериальная гипертензия.

Жалобы и анамнез. Больная отмечает слабость и лёгкую утомляемость. Считает себя больной в течение года, однако при детальном расспросе выяснилось, что около 10 лет назад в моче «обнаруживалась кровь». В связи с тем что при повторном анализе количество эритроцитов в моче уменьшилось, больная не обследовалась. Беременность и роды в возрасте 25 лет протекали физиологически. Гипертонических кризов не было.

Объективное обследование. Больная выглядит бледной. Кожа сухая. Веки отёчны, голени пастозны. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Лёгкие: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце: тоны ритмичные, ЧСС 60 в минуту. АД 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края рёберной дуги. Селезёнка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Лабораторные и инструментальные методы исследования хронической почечной недостаточности

Общий анализ крови: НЬ 96 г/л, эритроциты 3,6 o 1012/л, лейкоциты 5,6 o 109/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ 14 мм/ч. Гематокрит 32%.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1,006, белок 0,066 г/л, лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты 2-3 в поле зрения. Суточная протеинурия 1,2 г.

Показатели функций почек. Проба Зимницкого: дневной диурез 1050 мл, ночной — 1600 мл, колебания относительной плотности мочи от 1,002 до 1,008. Клубочковая фильтрация 50 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%.

Биохимический анализ крови: мочевина 18 ммоль/л, креатинин 300 мкмоль/л, глюкоза натощак 4,5 ммоль/л, холестерин 5,1 ммоль/л, калий 4,5 мэкв/л. Показатели кислотно-щелочного равновесия: рН 7,38, ВВ 45 мэкв/л, BE 4 мэкв/л. Антинуклеарные AT не обнаружены.

Заключение. У больной сочетание отёчного, гипертензивного, мочевого синдромов и признаков нарушения функций почек. Пункционная биопсия почек была предпринята с целью определения тактики ведения больной с учётом морфологического варианта гломерулонефрита. При гистологическом исследовании обнаружен фибропластический гломерулонефрит.

 

Диагноз. Фибропластический гломерулонефрит. ХПН, консервативная стадия. Артериальная гипертензия 3 степени.

 

Лечение. В данном случае упущенное время (длительность заболевания — около 10 лет) серьёзно сужает возможности коррекции фонового заболевания (гломерулонефрита). За это время у больной развились фибропластические изменения в почках и ХПН. Иммуносупрессивная терапия в этой ситуации бесперспективна. Больной назначена низкобелковая диета (0,5- 0,6 г/кг/сут). Водный баланс обеспечивался измерением выпитой и выделенной жидкости: больной разрешено потреблять жидкость в объёме, на 500 мл превышающем диурез. Потребление натрия первоначально было определено в количестве 5 г/сут, однако усилились артериальная гипертензия и отёчный синдром, поэтому потребление было снижено до 3 г/сут. С целью коррекции артериальной гипертензии был назначен эналаприл в дозе 10 мг/сут, для профилактики метаболического ацидоза — гидрокарбонат натрия по 3 г/сут. Больной назначен также энтеросорбент СКН-4М по 60 мл/сут. Показания к гемодиализу на текущий момент отсутствовали.

Диспансерное наблюдение. Больная наблюдалась ежемесячно с контролем общих анализов крови, мочи, гематокрита, показателей функций почек (мочевины, креатинина, скорости клубочковой фильтрации), показателей кислотно-щелочного равновесия. Лабораторный мониторинг важен для определения момента направления на диализ или трансплантацию почки. Больная была освидетельствована и признана инвалидом II группы.